Nowoczesne metody znieczulenia w stomatologii – przełom w leczeniu kanałowym

Czy nowoczesne podejście poprawia skuteczność znieczulenia?

Zarządzanie bólem to kluczowe zagadnienie w stomatologii, szczególnie w leczeniu endodontycznym. Uzyskanie skutecznego znieczulenia miazgi zębowej stanowi poważne wyzwanie podczas leczenia kanałowego, zwłaszcza w przypadkach objawowego nieodwracalnego zapalenia miazgi. Sytuacja komplikuje się jeszcze bardziej przy tzw. “hot tooth” – zębach z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, któremu towarzyszy spontaniczny ból o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Badania pokazują, że częstość niepowodzeń znieczulenia związanych z blokadą nerwu zębodołowego dolnego (IANB) waha się od 44% do 81%, co znacząco utrudnia przeprowadzenie skutecznego leczenia.

Wysoki odsetek niepowodzeń IANB może wynikać z różnych czynników, takich jak dodatkowe unerwienie, nieprawidłowa technika iniekcji, odchylenie igły, krzyżowe unerwienie oraz teorie rdzenia centralnego. Dodatkowe znieczulenie po początkowym IANB często okazuje się nieskuteczne w leczeniu endodontycznym tych specyficznych typów zębów. W takich przypadkach pomocne mogą być iniekcje śródkostne i podścięgnowe, które umożliwiają precyzyjne podanie roztworu znieczulającego w pobliżu wierzchołka korzenia. Podanie roztworu znieczulającego do przestrzeni ozębnej za pomocą techniki iniekcji podścięgnowej wymaga zastosowania wysokiego ciśnienia, co ułatwia wprowadzenie środka znieczulającego do kości gąbczastej otaczającej wierzchołek korzenia zęba.

Oprócz dodatkowych iniekcji, wcześniejsze badania potwierdziły skuteczność doustnych leków przedoperacyjnych w zwiększaniu skuteczności znieczulenia u pacjentów z objawowym nieodwracalnym zapaleniem miazgi. W leczeniu bólu o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego, wynikającego z objawowego nieodwracalnego zapalenia miazgi, klinicyści często sięgają po niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki te blokują szlak cyklooksygenazy (COX), hamując produkcję prostaglandyn, co jest kluczowe w redukcji stanu zapalnego i bólu związanego z zapaleniem miazgi.

Aceclofenac, chemicznie znany jako kwas 2-(2′6′-dichlorofenylo)aminofenyloacetylooctowy, jest pochodną kwasu fenylooctowego i silnym selektywnym inhibitorem COX-2. Jest to dobrze tolerowany NLPZ o niższej częstości występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego niż inne NLPZ, takie jak ibuprofen, co poprawia akceptację i przestrzeganie zaleceń przez pacjentów. Jednak przeprowadzono niewiele badań dotyczących łącznej skuteczności przedoperacyjnego podania leku i dodatkowej iniekcji podścięgnowej.

Jak zaprojektowano badanie kliniczne wpływające na skuteczność znieczulenia?

W odpowiedzi na tę lukę badawczą, przeprowadzono prospektywne, randomizowane, podwójnie zaślepione badanie kliniczne, którego celem była ocena wpływu dodatkowych iniekcji podścięgnowych artikainy lub mepiwakainy oraz doustnego przedoperacyjnego podania aceclofenacu na skuteczność znieczulenia przy nieskutecznych blokadach nerwu zębodołowego dolnego u pacjentów z objawowym nieodwracalnym zapaleniem miazgi w dolnych trzonowcach.

Badanie przeprowadzono w Departamencie Stomatologii Zachowawczej i Endodoncji JSS Dental College and Hospital w Indiach w okresie od września 2023 do lutego 2024 roku. Do badania zakwalifikowano zdrowych uczestników z objawowym nieodwracalnym zapaleniem miazgi w dolnych trzonowcach, bez zmian okołowierzchołkowych na zdjęciach wewnątrzustnych i z wynikiem bólu >54 w skali wizualno-analogowej Hefta-Parkera (VAS). Uczestnicy musieli wykazywać trwałe pozytywne odpowiedzi na testy termiczne i elektryczne miazgi. Wielkość próby została określona przy użyciu programu analizy mocy (G*Power) i danych z poprzedniego badania, przy poziomie alfa 0,05 i poziomie beta 0,20 dla testu jednostronnego. Analiza mocy wykazała, że przy 30 uczestnikach w każdej grupie, istniałaby 80% szansa na zidentyfikowanie różnicy w wskaźniku powodzenia o 25%.

Randomizacja z użyciem metody rzutu kostką przydzieliła uczestników do czterech grup badawczych: Grupa 1 otrzymała aceclofenac jako lek przedoperacyjny i artikainę jako iniekcję podścięgnową; Grupa 2 otrzymała placebo jako lek przedoperacyjny i artikainę jako iniekcję podścięgnową; Grupa 3 otrzymała aceclofenac jako lek przedoperacyjny i mepiwakainę jako iniekcję podścięgnową; Grupa 4 otrzymała placebo jako lek przedoperacyjny i mepiwakainę jako iniekcję podścięgnową.

W badaniu zastosowano metodę podwójnie ślepej próby, gdzie zarówno pacjent, jak i operator nie byli świadomi przydziałów leczenia. Personel kliniczny podający interwencję był wyłączony z procesu randomizacji. Niezależny zespół zajmował się randomizacją i dostarczał interwencję w zakodowanych pakietach, obejmujących zarówno lek przedoperacyjny, jak i podścięgnowy środek znieczulający. Leki przedoperacyjne, w tym placebo i 100 mg aceclofenacu, podawano 15 minut przed IANB. Wkłady zawierające uzupełniający środek znieczulający, tj. 4% artikainę z epinefryną 1:100 000 i 3% czystą mepiwakainę, były pokryte ciemną taśmą i oznaczone kodem różnym od tego przypisanego do leku przedoperacyjnego.

Standardową blokadę nerwu zębodołowego dolnego podawano pacjentom, używając 1,8 ml 2% roztworu lidokainy zawierającego epinefrynę 1:80 000 za pomocą bezpośredniego podejścia Halsteda. Po osuszeniu miejsca iniekcji sterylną gazą, przez 60 sekund aplikowano miejscowo 2% żel lidokainy przy użyciu sterylnego wacika. Następnie roztwór wstrzykiwano za pomocą jednorazowej strzykawki 2,5 ml z igłą 26G o długości 38 mm. Pacjentów badano pod kątem drętwienia wargi dziesięć minut po wstrzyknięciu. Jeśli pacjent nie miał całkowitego drętwienia, blok uznawano za nieudany i pacjent nie był włączany do badania.

U pacjentów, u których początkowa blokada nerwu zębodołowego dolnego (IANB) była nieskuteczna, jako interwencję podawano dodatkowe iniekcje podścięgnowe. Używano strzykawki ciśnieniowej wyposażonej w krótką igłę 30G o długości 12 mm, lekko zakrzywioną dla ułatwienia wprowadzenia. W mezjalnym kącie linii zęba, między kością wyrostka zębodołowego a zębem, igłę mocno wprowadzano do mezjalnej bruzdy dziąsłowej, aż do wyczucia oporu. Igłę ustawiano pod kątem trzydziestu stopni względem długiej osi zęba. Jedna dawka (0,2 ml) była dostarczana przez zastosowanie intensywnego ciśnienia wstecznego, podczas gdy uchwyt/spust był całkowicie ściśnięty. Iniekcje powtarzano, aż do wyczucia ciśnienia wstecznego, w razie potrzeby zmieniając położenie igły.

Jakie wyniki osiągnięto w badaniu klinicznym?

W badaniu uczestniczyło łącznie 154 pacjentów z objawowym nieodwracalnym zapaleniem miazgi dolnych trzonowców. Z tej grupy, sześciu pacjentów wykazało nieadekwatne drętwienie wargi i zostało wykluczonych z badania. Spośród pozostałych 148 zębów, tylko 22 iniekcje IANB były skuteczne (15% wskaźnik powodzenia), co skutkowało randomizacją 126 zębów z nieskutecznym IANB do czterech grup. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między grupami pod względem danych demograficznych, co potwierdziło równoważność grup.

Wyniki badania wykazały, że Grupa 1 (aceclofenac + artikaina) osiągnęła najwyższy wskaźnik powodzenia wynoszący 87,1%, w porównaniu do 66,7% w Grupie 2 (placebo + artikaina), 60,6% w Grupie 3 (aceclofenac + mepiwakaina) i 53,1% w Grupie 4 (placebo + mepiwakaina). Różnica między Grupą 1 a Grupą 2 oraz między Grupą 1 a Grupą 3 była statystycznie istotna (odpowiednio p=0,048 i p=0,02).

Ogólny wskaźnik powodzenia w grupie artikainy (Grupa 1 i Grupa 2) wyniósł 77%, co było lepsze niż w grupie mepiwakainy (Grupa 3 i Grupa 4) z wskaźnikiem powodzenia 56,9%, niezależnie od podanego leku przedoperacyjnego, a różnica była statystycznie istotna (p < 0,05). Zaobserwowano również, że iniekcje podścięgnowe działają lepiej, gdy są uzupełnione lekiem przedoperacyjnym.

W dyskusji autorzy podkreślają, że pierwotne IANB wykazało wysoki wskaźnik niepowodzeń wynoszący 85%, co jest zgodne z wcześniejszymi badaniami Aggarwala i współpracowników, którzy również raportowali wysokie wskaźniki niepowodzeń rzędu 70-80%. Badanie Lapidusa i współpracowników z 2016 roku wykazało umiarkowane dowody na to, że przyjmowanie doustnych NLPZ przed otrzymaniem znieczulenia miejscowego IANB może zapewnić dodatkową ulgę w bólu.

W badaniach analizujących wpływ przedoperacyjnego podania aceclofenacu, ibuprofenu lub paracetamolu na skuteczność znieczulenia miejscowego u pacjentów z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, wyniki wykazały wskaźnik powodzenia 93% przy ibuprofenie, 90% przy aceclofenacu i 73% przy paracetamolu. W omawianym badaniu grupa otrzymująca artikainę miała lepszy wskaźnik powodzenia w zakresie działania przeciwbólowego, gdy podawano ją z aceclofenakiem (tj. Grupa 1 z 87% powodzeniem) niż grupa otrzymująca placebo (tj. Grupa 2 z 66% powodzeniem). Podobne wyniki zaobserwowano w dwóch grupach mepiwakainy, gdzie Grupa 3 otrzymująca aceclofenac wykazała 60% powodzenia, a Grupa 4 otrzymująca placebo wykazała 53% powodzenia, jednak różnica nie była statystycznie istotna (p = 0,595).

Autorzy zauważają, że oprócz leków przedoperacyjnych, skuteczność iniekcji podścięgnowej jako metody uzupełniającej została potwierdzona przez kilka badań. Badanie przeprowadzone wśród endodontystów w Stanach Zjednoczonych wykazało, że większość klinicystów preferowała stosowanie iniekcji podścięgnowej jako iniekcji uzupełniającej. W badaniu Waltona i Abbotta skuteczność iniekcji podścięgnowych oceniano u 120 pacjentów, którzy nie mieli wystarczającego znieczulenia miazgi. Znieczulenie zadziałało niemal natychmiast, z ogólnym wskaźnikiem powodzenia 92%. Iniekcje podścięgnowe skutkowały 70% wskaźnikiem powodzenia u pacjentów z nieudanymi IANB, według badania Zarei i współpracowników (2012).

Aggarwal i współpracownicy (2019) przeprowadzili badanie porównujące 4% artikainę i 2% lidokainę jako dodatkowe iniekcje po nieskutecznym IANB. Iniekcje artikainy były skuteczne u 66% pacjentów, podczas gdy iniekcje lidokainy działały u 78% pacjentów. Aggarwal i współpracownicy (2024) przeprowadzili badanie analizujące zastosowanie tramadolu, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z 2% lidokainą, jako dodatkowej iniekcji podścięgnowej wspomagającej znieczulenie. Wyniki sugerowały, że uzupełnienie 2% lidokainy z epinefryną 1:80 000 przez dodanie tramadolu jako iniekcji podścięgnowej może poprawić skuteczność znieczulenia podczas leczenia endodontycznego dolnych trzonowców z nieodwracalnym zapaleniem miazgi, które są oporne na IANB.

Czy nowe metody znieczulenia przynoszą oczekiwane rezultaty?

W badaniach klinicznych stosuje się różne metody oceny skuteczności znieczulenia miazgi, w tym ocenę drętwienia tkanek miękkich, warg i końcówek języka. Jednak interpretacja bólu odczuwanego przez pacjentów dodaje złożoności badaniu, ponieważ jest wysoce subiektywna i jest pod wpływem czynników emocjonalnych i psychologicznych oraz wcześniejszych doświadczeń, co komplikuje oceny. W omawianym badaniu wszyscy uczestnicy doświadczyli drętwienia wargi po każdej iniekcji, ale nie wszyscy uzyskali znieczulenie miazgi. Dlatego drętwienie wargi uznano za definitywny znak zapewniający podanie dokładnego bloku i dalsze kontynuowanie badania.

Ograniczeniami badania była różnica w stężeniach epinefryny między roztworami, co mogło wprowadzić błąd systematyczny, oraz brak rejestracji poziomów bólu pooperacyjnego po 6, 12 i 24 godzinach, co mogłoby wyjaśnić, jak skutecznie działały lek przedoperacyjny i roztwór znieczulający po leczeniu. Ponadto wielkość próby została określona zgodnie z wcześniejszymi badaniami, jednak większa wielkość próby miałaby większy wpływ na walidację wyników badania.

Podsumowując, w ramach ograniczeń tego badania in vivo, można stwierdzić, że połączenie przedoperacyjnego doustnego podania aceclofenacu i uzupełniającej iniekcji podścięgnowej 4% artikainy wykazało lepsze wyniki w porównaniu z 3% czystą mepiwakainą. Badanie to dostarcza cennych informacji dla klinicystów, sugerując, że taka kombinacja może zapewnić bardziej przewidywalne znieczulenie niż konwencjonalne IANB stosowane samodzielnie w leczeniu pacjentów z objawowym nieodwracalnym zapaleniem miazgi. Jednak konieczne są dalsze badania z innymi rodzajami uzupełniających technik znieczulenia, aby pacjent mógł doświadczyć bezbolesnego leczenia endodontycznego.

Podsumowanie

Przeprowadzone badanie kliniczne koncentrowało się na ocenie skuteczności różnych metod znieczulenia w leczeniu kanałowym, szczególnie w przypadkach nieodwracalnego zapalenia miazgi. Tradycyjna metoda blokady nerwu zębodołowego dolnego (IANB) wykazuje wysoki odsetek niepowodzeń, sięgający nawet 85%. Najlepsze rezultaty osiągnięto łącząc przedoperacyjne podanie aceclofenacu z iniekcją podścięgnową artikainy, uzyskując 87,1% skuteczności. Badanie wykazało również, że artikaina (77% skuteczności) była znacząco skuteczniejsza niż mepiwakaina (56,9% skuteczności), niezależnie od zastosowanego leku przedoperacyjnego. Wyniki te sugerują, że kombinacja aceclofenacu i artikainy może stanowić skuteczną alternatywę dla konwencjonalnych metod znieczulenia, choć konieczne są dalsze badania nad innymi technikami uzupełniającymi.